Combien coûte la santé 22


A l’occasion de la réouverture du débat sur le financement de l’assurance maladie en Suisse, épeluchons quelques chiffres avant d’esquisser quelques idées.

Combien ça coûte chez les autres

Selon les données extraites du rapport “Eco-Santé OCDE 2008” [1] et de ses “notes par pays“, la situation n’a pas beaucoup évolué depuis depuis 2004 : la Suisse est toujours le pays de l’OCDE consacrant la plus grande part de son PIB (11.6% en 2004) à la santé, à part les USA (15.3%):

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Dépenses de santé en part du PIB, pays de l'OCDE, 1990 et 2004

On voit également que l’augmentation des coûts a été générale, à l’exception de la Finlande, seul pays qui est parvenu à stabiliser ses coûts sur 14 ans, le Canada, la Suède et de Danemark y parvenant presque aussi. L’augmentation des coûts en Suisse est très nette jusqu’en 2004, mais les chiffres des dernières années montrent une stabilisation autour de 11% du PIB. Cette valeur est très proche de celle trouvée chez nos voisins de France ou d’Allemagne. Les différences de pouvoir d’achat modifient légèrement la donne lorsqu’on compare les dépenses par habitant, en dollars PPA. Un Norvégien dépense autant en santé qu’un Suisse, mais nettement moins qu’un Luxembourgeois, comme on le voit ci-dessous :

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Dépenses de santé publiques et privées par habitant, pays de l'OCDE, 2004

Mais ce graphique montre un autre aspect intéressant : la répartition entre les coûts couverts par la collectivité (violet) et les dépenses privées (en bleu) varie beaucoup d’un pays à l’autre, sans qu’une corrélation visible ne permette de trouver un avantage à une solution plutôt qu’à une autre.

Aux USA, moins de la moitié (46%) de la facture de la santé est couverte par l’Etat. Suit la Suisse à 60%, puis seuls la Grèce (62%) et les Pays-Bas (62.5%) et le Canada (70%) sont en dessous de la moyenne de l’OCDE à 73%. A l’exception de la Grèce, tous ces pays se situent au dessus de la moyenne de l’OCDE à $2550/habitant, ce qui semble indiquer que le secteur privé ne maitrise pas mieux les coûts que le public.

Pourquoi la santé coûte si cher

Grâce à la médecine, on vit plus longtemps. On s’attend donc à une corrélation entre les dépenses de santé et l’espérance de vie, mais elle n’est pas très nette*:

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Certains pays comme la Jordanie atteignent aussi 80 ans d’espérance de vie, mais la santé n’y coûte que $140/habitant et par an seulement (soit 9.3% du PIB jordanien tout de même…), alors que plusieurs pays africains dépensent plus alors que les nouveaux-nés ne peuvent espérer y vivre que 50 ans. Est-ce donc bien parce qu’on dépense de l’argent dans la santé qu’on vit plus vieux ? Ou est-ce parce qu’on vit vieux que la santé coûte cher ? La question est délicate à plus d’un titre, mais une chose est certaine : le cout de la santé varie énormément avec l’âge, comme le montre ce graphique tiré des statistiques suisses [2]:

relation âge/coût de la santéLa conséquence de ceci est qu’une petite augmentation de la part de personnes âgées dans la population correspond (dans les deux sens) à une forte augmentation des coûts de la santé. Ce n’est peut-être pas parce qu’il y a plus de médecins ou d’IRM que la santé coûte cher, mais parce qu’il y a plus de personnes (âgées) qui en ont besoin…

Comment réduire les coûts de la santé

Le scénario démographique [2] prédit que les coûts continueront à augmenter au rythme de 2% par an en moyenne et atteindront 16% du PIB suisse vers 2030, où l’espérance de vie atteindra 90 ans.

Pour ralentir cette croissance, un modèle potentiellement  intéressant est celui du Japon. Les japonais jouissent d’un niveau de vie très élevé, de la plus grande espérance de vie du monde (82.6 ans), et leur population est particulièrement âgée. Pourtant leurs dépenses de santé sont inférieures à la moyenne de l’OCDE. Comment font-ils ?

On trouve très peu d’information sur le sujet (si vous en avez, elles sont les bienvenues dans les commentaires) mais selon le document de l’OCDE, leur situation est très différente de celle de la Suisse, voire de l’Europe:

  • En raison d’un numerus clausus, il n’y a que 2.1 médecins japonais et 9.3 infirmiers-ères pour 1000 habitants, contre 3.8 médecins et 14.1 infirmiers-ères en Suisse (3.1 médecins et 9.7 infirmiers en moyenne dans l’OCDE).
  • Par contre il y a 8.2 lits de soins intensifs pour 1000 japonais, contre 3.5 en Suisse (moyenne OCDE : 3.9)
  • De plus le Japon possède près de 4x plus d’appareils IRM par million d’habitants que la moyenne de l’OCDE, la Suisse juste un peu plus que la moyenne.

Comment financer les coûts de la santé

Comme on l’a vu plus haut, les faits ne donnent pas raison à ceux qui prétendent que les lois du marché sont plus efficaces que le financement public dans le domaine de la santé. A mon humble avis, ceci est du au fait que la “demande” de santé n’a pas de limite. A partir de quel tarif direz-vous à votre médecin : “c’est trop cher, je préfère crever…” ?

L’introduction de la Lamal en 1994 a introduit une solidarité entre générations : désormais les jeunes paient pour les vieux. (Pourvu que ça dure jusqu’à ce que je sois vieux moi aussi…).  Mais la solidarité économique existe aussi, via les 60% de contribution publique d’une part et par les subsides accordés au tiers le moins favorisé de la population.

Plutôt que de définir des primes variables en fonction du revenu impliquant encore plus de paperasse et d’administration, on peut obtenir exactement le même effet en augmentant la part publique dans les dépenses de la santé. En l’augmentant de 60% à 80%, la Suisse se retrouverait dans une situation proche de la Norvège ou du Japon, et les primes seraient divisées par deux!

Note* : la corrélation “espérance de vie/part de la santé du PIB” est encore moins nette.

Références:

  1. Eco-Santé OCDE 2008 : Statistiques et Indicateurs pour 30 pays“, OCDE, 2008
  2. Mathieu Vuilleumier, Sonia Pellegrini et Claude Jeanrenaud “Evolution des coûts de la santé en Suisse à l’horizon 2030 / Explosion des coûts de la santé: mythe ou réalité?“, Institut de recherches économiques, Université de Neuchâtel 31 octobre 2008
  • je m’apprêtais à relancer la question “comment le Japon fait-il pour être moins cher que les autres ?” quand je suis tombé sur http://www.oecd.org/els/health-systems/Briefing-Note-JAPAN-2014.pdf qui montre que leurs coûts ont très fortement augmenté et sont de 10.3% du PIB en 2014, à mi-chemin entre la Suisse (11.3%) et la moyenne OCDE (9.3%)

  • Mise à jour intéressante dans un rapport de l’Observatoire Suisse de la Santé intégrant les dépenses directes “out of the pocket” et cité par Domaine Public, où j’ai pondu un commentaire

  • Je me réjouis à tout les jours de ne pas vivre aux États-Unis! Je n’ai pas d’habitude socive pour ma santé mais on ne sais jamais de quoi le futur sera fait. On ne peut pas tout contrôler et il faut pouvoir compter sur une bonne couverture médicale.

  • Posté un commentaire à propos de cet intéressant article sur le modèle de Singapour :

    La pyramide des âges est un élément fondamental pour comparer et comprendre les systèmes de santé, d’assurance et de solidarité.

    Singapour a actuellement un ratio population active/(personnes âgées + enfants) très élevé, comme on le voit ici : pas besoin de beaucoup de social ni de dépenses publiques de santé pour l’instant, mais ça va sérieusement se gâter dans quelques années …

    Par comparaison, la Suisse a beaucoup plus de personnes âgées, et étonnamment aussi plus de jeunes, une situation que Singapour ne rencontrera (peut-être) qu’autour de 2040 environ.

    Ce n’est qu’alors qu’on verra si le système singapourien est vraiment meilleur 😉

    J’avais étudié un peu ce sujet ici sur la base des rapports de l’OCDE sur les systèmes de santé. Singapour n’y figure hélas pas, mais le plus performant des systèmes de santé semble bien être celui du Japon, qui a une pyramide des âge du type Suisse ou même pire. Et je n’ai jamais trouvé d’explication claire et satisfaisante de leur système…

  • Une des solutions, c’est que les grands Laboratoires pharmaceutiques et les fabricants d’appareils de radiologie soient moins gourmands.

    • Il faut se méfier des évidences : le Japon a 4 fois plus d’IRM par habitant que la moyenne de l’OCDE, alors que la France est en dessous de cette moyenne, or le cout de la santé est 30% inférieur au Japon qu’en France (et les japonais vivent plus longtemps).

      D’autre part les médicaments ne représentent que 10% des couts de la santé en Suisse, et probablement à peu près la même proportion en France. En divisant par deux le prix des médicaments, on gagnerait 5% et on perdrait tous les médicaments que les labos ne jugeraient plus rentables …

  • Suite à un article dans “Le Temps” de vendredi 12 juin, j’ai envoyé ce courrier de lecteur:

    Dans “La maîtrise publique des dépenses de santé n’est pas la solution“, Emmanuel Garessus choisit soigneusement de citer la France et le Royaume-Uni pour défendre la vision libérale du système de santé suisse, où l’Etat ne couvre “que” 60% des couts.

    Mais le rapport “Eco-Santé OCDE 2008” le montre clairement : le seul pays de l’OCDE au système de santé plus libéral que la Suisse est les USA, et son système de santé n’est pas vraiment envié…

    A l’inverse, la Finlande, le Canada, la Suède et le Danemark ont réussi à stabiliser leurs coûts de la Santé (sur 14 ans!), et le Japon a des coûts par habitant 45% inférieurs à ceux des suisses, alors que l’Etat de chacun de ces pays intervient à hauteur de 80% dans les couts de la santé.

    Il est temps d’abandonner nos préjugés idéologiques et d’accepter les faits : certains font mieux que nous, et nous devrions étudier leur succès plutôt que de polémiquer sur leurs échecs.

  • François me transmet par e-mail ce lien résumant le travail de Brigitte Dormont, qui démonte l’idée d’une relation cause à effet entre vieillissement et coût de la santé

    Brigitte Dormont, “Les dépenses de santé. Une augmentation salutaire ?” CEPREMAP. Éditions Rue d’Ulm, 2009

  • très intéressant échange de commentaires avec François de “Boîte Noire” à propos de son article “Destruction de prénotions“. Ce spécialiste d’économétrie y cite quelques documents très intéressants, notamment sur le système de santé du Japon.

  • Publié ce commentaire sur “les Quotidiennes” de la “Tribune de Genève” :

    Les coûts de la santé en Suisse ne sont pas beaucoup plus élevés que dans les autres pays européens (voir https://drgoulu.com/2009/04/23/combien-coute-la-sante/ )

    La différence c’est que nous payons 40% de ces coûts par nos primes (et l’Etat 60%, principalement aux hopitaux), alors que dans la plupart des pays de l’OCDE (sauf les USA) l’Etat couvre 80% des coûts.

    Si la Confédération et les Cantons augmentaient la part publique du financement de la santé de 60% à 80%, nos primes d’assurance maladie seraient DIVISEES PAR DEUX comme c’est le cas en Norvège par exemple.

    A part ça, seule la Finlande a réussi à stopper l’augmentation réelle des coûts de la santé. Comment ont-ils fait ? Voilà ce que nos politiciens devraient étudier.

    Et seul le Japon a des coûts de la santé nettement inférieurs aux notres, avec une population similaire (vieillissante) et une espérance de vie supérieure. Comment font-ils ? Voilà aussi ce que nos politiciens devraient étudier.

  • Vu cette excellente démonstration en vidéo (en anglais) de GapMinder : http://www.gapminder.org/videos/breast-cancer-statistics/

    On y voit comment la médecine moderne permet de diminuer la mortalité d’un cancer lié au mode de vie, pour peu qu’on y mette le prix…

  • L’article a été publié aussi sur AgoraVox

  • Dubya

    Bonjour,

    J’ai lu il y a quelques temps cet opus de l’ENS parlant des dépenses de santé. Elle remet certaines choses au clair.
    Je vous en conseille la lecture

    http://www.cepremap.ens.fr/depot/opus/OPUS15.pdf

    (c’est mon premier commentaire, j’en profite pour vous féliciter pour votre site!)

  • vpo

    Au sujet des dépenses de santé et du déficit qui est lié, sujet au combien sensible en France, un blog économique pourrait vous intéresser :

    http://econoclaste.org.free.fr/dotclear/index.php/?2007/05/28/939-une-franchise-pour-les-depenses-de-sante

    Ce billet explique les différents écueil économiques se dressant sur la voie de l’équilibre des comptes sociaux…

    En gros, ne faire aucune franchise pousse-t-il a la surconsommation? Faire des franchises ne pousse-t-il pas les plus démuni à ne plus se soigner sans pour autant résorber le déficit?

    Un autre billet instructif est celui consacré aux dépenses de santé aux USA:

    http://econoclaste.org.free.fr/dotclear/index.php/?2007/03/26/852-le-systeme-de-sante-americain-coute-t-il-trop-cher

    De mémoire, il est expliqué que l’assurance santé est plus onéreuse aux USA (en % du PIB pour prendre en compte les écarts de niveau de vie entre les pays) car en fait les assureurs dépense des sommes considérables en contentieux (sur les dépenses des malades que l’assureur refuse de rembourser) et en sélection des risques.
    Et c’est un cercle vicieux : Comme tous les assureurs le font, si un seul ne le fait plus, il va récupérer tous les assurés non rentables. Mais ces pratiques coutant cher, cela augmente le montant des primes. Cela permet de nourrir des avocats 🙂

    Maintenant, j’apporte ma (petite) pierre à l’édifice de par mon expérience personnelle d’assuré social français.

    En France, cela fait des années que nous avons des discours du type “des gens fraudes”, “des hypocondriaques font de la sur-consultation”, “les français consomme trop de médicaments”, etc…
    Certes il y a des abus.

    Mais ne faut-il pas plutôt se poser la question en terme de rapport coût de la lutte contre les abus / coût des abus?
    Quel est le montant par rapport à le somme des dépenses utiles et justifiées? Et combien va coûter la lutte contre les abus?

    Exemple,pour lutter contre la fraude, nous allons un jour utiliser une carte Vitale avec photo (la carte Vitale c’est notre carte de sécu avec dossier informatisé). La migration va couter un fric monstre (des centaines de millions d’euros) tout ça pour une photo. Et pourtant, si il y a des médecins complices de la fraude, cela ne les empêchera pas de continuer et il y aura des médecins de bonne foi qui se feront berner par une photo vaguement ressemblante.

    Mais voila, il faut faire de la pédagogie pour que les électeurs comprennent que le zéro fraude coute bien plus cher que la fraude supportable…

    Autre question importante: Ne faudrait pas une meilleure politique de prévention et de dépistage ?

    C’est pénible la prévention et le dépistage, car ça coûte sur l’instant et cela ne donne des effets que sur le long terme, ce n’est pas politiquement vendeur. Et puis il y a des lobbys qui ne veulent pas d’interdiction de bon sens (genre tabgisme passif au nom de la liberté du fumeur d’em***der son voisin de table et du cafetier qui craint pour son chiffre d’affaire).

    Enfin, il faut voir la réalité en face : ce qui coute cher c’est les gens souffrant de pathologies lourdes et longtemps (vieux, cancéreux, etc…).

    Exemple : j’ai eu la grande peine de perdre un proche d’une tumeur au cerveau en trois mois. La chimio à base de Temodal coutait des centaines d’euros par jour, sans compter les frais d’hospitalisation, de scanner, etc…

    Donc forcément, il faut bien que quelqu’un paie si on veut soigner tout le monde…

  • fred

    Pour les coûts de santé, je ne suis pas sûr que le dollar soit une très bonne mesure des coûts. En effet, une part importante des dépenses de santé est composé du salaire des praticiens, salaire qui varie beaucoup en fonction du pays dans lequel il exerce. De plus, les médicaments ne sont pas vendus au même prix selon les pays.

    Quelques infos pour la France:
    http://www.cepremap.ens.fr/depot/opus/OPUS15.pdf

    http://econoclaste.org.free.fr/dotclear/index.php/?2007/05/28/939-une-franchise-pour-les-depenses-de-sante
    http://econoclaste.org.free.fr/dotclear/index.php/?2007/03/26/852-le-systeme-de-sante-americain-coute-t-il-trop-cher

    Une estimation du prix au-delà duquel on préfère crever:
    http://www.law.harvard.edu/programs/olin_center/papers/pdf/422.pdf
    http://econo.free.fr/index.php?option=com_content&task=view&id=25&Itemid=35&codefaq=126

    • Les comparaisons de l’OCDE sont en $ “PPA” pour “Parité de Pouvoir d’Achat” (voir Wikipedia). Ca vaut ce que ça vaut, mais ça tient en principe compte de vos remarques. La “preuve” c’est que le classement correspond dans les grandes lignes à celui en % du PIB.

      Merci pour les références. Pour info, en Suisse nous avons des franchises obligatoires annuelles d’environ 100 Euros pour un enfant et 200 Euros pour un adulte. J’ai personnellement (45 ans) choisi une franchise optionnelle de 1000 Euros que je n’ai jamais atteint depuis 1994, date de la LaMal. Une fois la franchise atteinte, nous payons encore 10% de tous les frais médicaux jusqu’à un plafond de CHF 700.- (~467 Euros), la moitié pour les enfants.

      Une proposition récente de notre ministre était d’y ajouter encore une “taxe de consultation” de 20 Euros. C’est une mauvaise idée.

  • jchampavere

    Je ne comprends pas le dernier graphique. Qu’est-ce qui est pris en compte : le coût réel moyen de la santé pour les individus d’une classe d’âge ou bien le montant de leurs cotisations ? Ce qui m’étonne surtout, c’est que la part des enfants de moins de 6 ans paraît très faible alors que généralement ils ont de gros besoins médicaux, en particulier dans les tout premiers mois.

    • je manque aussi de précisions concernant la façon dont cette courbe est mesurée, j’imagine que c’est tiré des statistiques des assureurs. C’est bien le coût et non les cotisations, qui sont constantes en Suisse (en fait il y a trois tarifs : enfants, jeunes adultes, adultes).

      Je découvre la courbe française page 17 dans votre excellente référence (à première vue elle conteste l’aspect dominant de la démographie que je soutiens dans l’article, je vias donc lire ça avec beaucoup d’attention, merci!). Ce qui m’étonne c’est que son niveau est approximativement 2x plus bas que la courbe suisse, et surtout ne correspond pas au 3200 Euros de dépense par français enregistrés par l’OCDE. Je soupçonne qu’elle ne prenne pas en compte la totalité des frais (hospitaliers?). à vérifier…

      Mais on n’y constate pas non plus de frais plus élevés pour les jeunes enfants. Je pense que c’est intéressant dans la mesure où ça contredit l’intuition. Selon moi il y a deux raisons à cela :

      une journée d’hôpital coute beaucoup, beaucoup plus cher qu’une visite chez un pédiatre. Or il est rare qu’un enfant passe plus de quelques jours à l’hôpital, par contre il est fréquent de passer la dernière année de sa vie dans un lit
      les économies d’échelle : on a tous été enfant, on a tous été vaccinés (sauf les enfants d’inconscients), donc la pédiatrie a un aspect de “médecine à la chaîne” (désolé, mais ce n’est pas une critique, plutôt un compliment !) qui fait que les soins aux enfants sont beaucoup moins couteux que ceux qui demandent une personnalisation extrême”

      et merci pour les fleurs !

  • Intéressant.
    Dans les bonnes solutions, il y a aussi toutes celles qui permettraient de faire reculer les “causes” des maladies : consommation de toutes sortes de cochonneries, produits chimiques qui “fuient” de partout, pollutions diverses, stress généralisé, etc.

    • Vivre en bonne santé le plus longtemps possible est certainement un objectif très partagé. Mais pour réduire les couts de la santé il faudrait aussi “mourir en bonne santé”.

      En effet, si on ne fait que décaler la courbe coût / âge vers la droite en même temps que l’espérance de vie, on gagne des années de vie, mais pas d’argent.

      Pour réduire les coûts, il faut comprimer la courbe selon l’axe vertical et pour ça il n’y a pas de miracle : les même traitements doivent être moins cher, ou remplacés par des traitements plus efficaces.

      • vpo

        DR. Goulu a écrit:
        “les même traitements doivent être moins cher, ou remplacés par des traitements plus efficaces.”

        Un traitement plus efficace, surtout si la molécules est nouvelles et donc breveté coutera plus cher, mais cela améliorera / augmentera la vie du patient. Je crains que cela ne diminuera pas les coûts.

        Ensuite supprimer les brevets dans le médicament est il un frein ou non à la recherche? Vaste débat. Lorsque l’on voit le sort réservé aux maladies orphelines on se dit que si il n’a pas d’espoir de profit, les labos ne vont plus investir. D’un autre côté lorsque mon généraliste me parle des nouveau médicaments pas plus efficaces qu’un médicament maintenant dans le domaine publique, cela laisse songeur…

        ps : désolé pour les signes diacritiques manquants, mais le clavier qwerty ne me facilite guère la tâche 🙂

        • j’ai évité de parler de “médicaments” et utilisé “traitements” car les médicaments ne représentent “que” 20% des couts de la santé. Les techniques opératoires et les appareils de diagnostic (IRM) peuvent aussi dans l’idéal abaisser le nombre de consultations, la durée du séjour à l’hopital et l’utilisation de médicaments. Si on veut minimiser les couts globaux, il faut une approche globale : n’agir que sur certaines variables peut avoir des effets pervers. Les maths nous apprennent que minimiser une fonction non-linéaire de plusieurs variables est un exercice délicat, hors de portée de nos politiques…

          Je ne sais pas si les brevets sont indispensables à la recherche (qui est partiellement publique), mais ils sont indispensables à l’industrie pour protéger les investissements, ne serait-ce que dans la production.